terça-feira, dezembro 19, 2017

MC Traduções: Uso de informações científicas e conflitos de interesse em democracia. Por Leonardo Ragacini.

Segue mais um artigo traduzido do italiano pelo ex-aluno Leonardo Ragacini. Vejam que interessante essa discussão para todos nós que lidamos prioritariamente com informação.


Uso de informações científicas e conflitos de interesse em democracia

AUTOR: Vineis, Paolo
TRADUÇÃO: Leonardo Ragacini




Resumo: Conflitos de interesse são definidos como situações em que um objetivo principal (como a saúde individual ou coletiva) entra em conflito com um objetivo secundário. Os conflitos de interesse surgem por várias razões e em diferentes circunstâncias: não só em relação aos lucros privados, mas também por razões relacionadas a cargos profissionais ou sociais. 

Os conflitos de interesse são muito comuns e exigem maior conscientização nas sociedades democráticas que buscam objetivos primários, como saúde e informações independentes. O papel crescente da indústria privada orientada para o lucro e as interações entre empresas privadas e instituições públicas de pesquisa (por exemplo, na pesquisa sobre drogas ou fontes alternativas de energia) exigem que o papel de salvaguarda do estado seja fortalecido. 

As instituições estatais, no entanto, podem ser afetadas por conflitos de interesse. A divulgação simples de conflitos é necessária, mas não é suficiente para enfrentá-los. Esses temas são discutidos no artigo referente a dois exemplos recentes:
Introdução
A questão dos conflitos de interesse na pesquisa médica tem sido recentemente debatida em referência a numerosos exemplos de saúde clínica e pública.1 O conflito de interesse é definido por uma situação em que um fim primário (geralmente, nos exemplos que consideramos, saúde individual ou coletiva) confunde - materialmente ou potencialmente - com um final secundário (por exemplo, a realização de um lucro, mas não só). Neste artigo, considerarei várias circunstâncias, além da mais comum de lucro, onde surgem conflitos de interesse. Minha tese é que o conflito de interesses é comum, penetrante - além dos casos "canônicos" - e exige uma crescente conscientização.
Definições de conflito de interesses
Considere algumas definições comumente aceitas. O recente Epidemiology Dictionary2 fornece a seguinte definição: "Competindo a objetividade de uma pessoa quando essa pessoa tem um interesse constituído. Ocorre quando uma pessoa pode se beneficiar de um financiamento ou outro (promoção, prestígio) de alguns aspectos de uma pesquisa ou outra atividade profissional. Conflitos de interesse não se limitam ao contexto da pesquisa [...].

De acordo com esta definição e similares, o conflito de interesses implica não só ter dois empregadores ao mesmo tempo, um público e um privado, mas tendo dois objetivos conflitantes em seus negócios. A indústria pode ou não ter um propósito de saúde pública (por exemplo, produzir vacinas eficazes), mas este não é o principal objetivo de (legitimamente) alcançar um lucro. O termo "legitimamente" merece ser enfatizado: não há nada de errado com o lucro (que é uma parte ineliminável das sociedades liberais em que vivemos); O que está errado é a falta de consciência de que não pode ser - e muitas vezes não é - um fim consistente com os interesses gerais da sociedade. É o papel do estado - deve ser lembrado - garantir que o fim principal seja respeitado, e, portanto, exercem uma multiplicidade de medidas de controle: sobre as necessidades da população, sobre as forças do mercado, sobre a qualidade dos produtos, e assim por diante. 

Por termo, quero dizer, todas as instituições cujo objetivo é regular o funcionamento da sociedade como um todo, incluindo a proteção dos cidadãos contra ameaças à sua saúde. Dadas as múltiplas funções do estado, podem surgir conflitos de interesse quando, por exemplo, uma pesquisa em saúde é encomendada pelo Ministério da Defesa, cujo principal objetivo não é a saúde. Por termo, quero dizer, todas as instituições cujo objetivo é regular o funcionamento da sociedade como um todo, incluindo a proteção dos cidadãos contra ameaças à sua saúde. Dadas as múltiplas funções do estado, podem surgir conflitos de interesse quando, por exemplo, uma pesquisa em saúde é encomendada pelo Ministério da Defesa, cujo principal objetivo não é a saúde. Por termo, quero dizer, todas as instituições cujo objetivo é regular o funcionamento da sociedade como um todo, incluindo a proteção dos cidadãos contra ameaças à sua saúde. Dadas as múltiplas funções do estado, podem surgir conflitos de interesse quando, por exemplo, uma pesquisa em saúde é encomendada pelo Ministério da Defesa, cujo principal objetivo não é a saúde.

Muitas vezes, há confusão sobre a natureza dos conflitos de interesse. Não é uma opinião, mas um fato. O conflito de interesse está objetivamente presente quando a mesma pessoa ou instituição tem dois objetivos potencialmente conflitantes. Além disso, a divulgação do conflito é uma condição necessária, mas insuficiente, para lidar com isso. Apoiar isso é dizer que, uma vez que um pesquisador revelou que ele é pago pela indústria da carne (digamos), sua pesquisa sobre os efeitos da carne será necessariamente equilibrada e não distorcida: entre a divulgação e a descoberta da ausência de "Bias" ainda há uma lacuna para preencher.

Finalmente, deve ser esclarecido que os conflitos de interesse (e os fins secundários) não podem ser evitados, mas sim reconhecidos e tratados conscientemente. Não só o lucro é legítimo, mas promover pesquisas inovadoras (por exemplo, no campo das energias alternativas) é uma tarefa precisa do estado e das instituições de pesquisa em colaboração com a indústria. Por esse motivo, a divulgação da linguagem, da filosofia e da consciência dos conflitos de interesse é tão importante hoje.
Exemplos em que o fim é lucro
Existem alguns exemplos recentes (muitos) de pesquisadores que foram patrocinados pela indústria para realizar pesquisas "absolutas" sobre seus produtos. O primeiro exemplo é o artigo de Chang et al. 3 sobre o relacionamento entre a exposição ao Agente Laranja / TCDD e aos tumores da próstata. Artigo (de defesa) foi patrocinado por duas das maiores empresas químicas do mundo, Dow Chemicals e Monsanto, cujo apoio econômico é claramente reconhecido no final do artigo. Os autores afirmam no detalhe que a indústria não influenciou os métodos utilizados para conduzir a revisão sistemática e síntese da literatura epidemiológica nem a interpretação dos resultados. O segundo exemplo é uma meta-análise de Boyle et al. 4sobre o consumo de bebidas carbonatadas e o risco de câncer, financiado com contribuição da Coca-Cola (note que o primeiro autor do autor foi Diretor da Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer, IARC, OMS). Os autores afirmam novamente que não há conflitos de interesses, já que nenhum deles tem os benefícios de participar da pesquisa. Outros exemplos são a exposição ao glifosato pesticida e de canola geneticamente modificada para ser resistente a um herbicida de.5,6  O primeiro artigo é financiado pela Monsanto e é parcialmente baseado nas relações internas da indústria, enquanto o último informa o financiamento da DuPont, mas declara que não há conflitos de interesse. Você pode encontrar muitos outros exemplos semelhantes.
Exemplos em que os conflitos de interesses não envolvem lucro
Todos os exemplos acima se referem a situações relativamente claras, ou seja, onde o principal objetivo - a defesa da saúde da população - é ameaçado pelo interesse do patrocinador / credor da pesquisa para mostrar um determinado resultado favorável ao seu lucro. Note-se que o conflito de interesses existe de forma objetiva mesmo que a finalidade do lucro não seja materialmente demonstrável. Gostaria de estender aqui as considerações (e histórias de casos) sobre conflitos de interesse para situações mais complexas, caracterizadas por múltiplos atores e onde o lucro não é o único motivo que dá origem ao conflito.

O primeiro exemplo é a crónica, que é um dos "alarmes de mídia" dos primeiros dias de 2016, e as 45 mil mortes ocorreram nos primeiros 8 meses de 2015. Quando este artigo aparece, o caso pode ter sido esclarecido ou redimensionado (Não pretendo fazer previsões), mas estou interessado em considerar como o problema se manifesta em "informações precárias ou limitadas". Escolho deliberadamente um exemplo de incerteza e informação incompleta porque este é o cenário mais comum de transferência de conhecimento científico para a prática e decisões de saúde pública. Um dos efeitos do conflito de interesses é abrandar o caminho da transferência de conhecimento na prática: como é o caso das mudanças climáticas,

Como se sabe, após o anúncio de alguns dados demográficos, no início de 2016, a imprensa informou com algum clamor um aparente excesso de 45 mil mortes nos primeiros 8 meses de 2015 em relação ao mesmo período de anos anteriores. Isso aconteceu nos mesmos dias em que a poluição atmosférica das cidades italianas atingiu níveis muito altos. O uso político desses dados (de populistas) não é diferente do uso indevido de informações científicas feitas por movimentos como o Tea Party nos Estados Unidos, que indicam uma séria desinformação, por exemplo, sobre mudanças climáticas. O excesso de mortes foi relacionado à poluição do ar e serviu de pretexto para atacar o governo. Marveling é múltiplo:
■ a mortalidade muda muito devagar e para as cortes de nascimento (geralmente a expectativa de vida aumenta nos países ocidentais com cada geração de nascimentos);
■ a expectativa de vida sempre aumentou nos países mais ricos desde o início do século XX, se as guerras forem excluídas; A única exceção foi a Rússia pós-soviética;
■ Analisar os dados por um período e, pior, mensalmente (não cauteloso, dada a sazonalidade das mortes, relacionadas, por exemplo, com epidemias de gripe) geralmente gera sérios mal-entendidos;
■ O relacionamento causa-efeito não pode ser revertido, o que significa que a poluição não pode acompanhar a alegada epidemia de mortalidade;
■ Se falamos de poluição mortal, estes são mais ou menos 35-50,000 na Itália a cada ano, com tendência a diminuir devido à melhoria da qualidade do ar; há um período de latência que depende do tipo de patologia que os tumores e as doenças respiratórias ainda têm muitos anos (os mortos que são vistos hoje expressam exposições que ocorreram há muito tempo).
Perante todos estes equívocos sobre a suposta epidemia de mortes (cuja natureza é ainda a ser esclarecido em que escrevo), o caso é exemplar de como muitas pessoas teria que dizer que as evidências científicas coisas que eles não dizem. Onde está o conflito de interesses? Estamos sofrendo ambos os jornalistas e políticos populistas que ignoram a história dos dados de mortalidade do século de idade, eles ignoram as tendências (até agora sempre melhorando) e alarmes de lançamento que entram em conflito com o bem primário da informação correta. A boa secundária é, neste caso, crescer o seu próprio eleitorado, convencer descontente, e vender mais cópias de jornais. Eu acho que é útil para ver o problema em perspectiva, que fortalecer a defesa do bem primário: não só a saúde, mas informações verdadeiras. Ao mesmo tempo, os defeitos da imprensa e populistas políticos não cumprir a política, dado que a Itália está seriamente atrasada na redução da poluição do ar: é simultaneamente verdade que em todos os lugares - até mesmo na Itália - a qualidade do ar é sempre melhorada através dos anos 60 até o presente, mas também que a Itália está atrasada em relação a quase todos os outros países europeus. 

O procedimento para "alarme" episódico certamente não ajudar a lidar com outro conflito típico, aquele entre a necessidade / direito dos cidadãos de circular no território (para o trabalho, escola, etc.), fazê-lo de forma razoável e não muito punitiva e a tarefa do Estado de substituir progressivamente certos modos de transporte (carro) com outros, tais como a bicicleta e transportes públicos. Dado que a Itália está seriamente atrasada na redução da poluição do ar: é simultaneamente verdade que em todos os lugares - até mesmo na Itália - a qualidade do ar é sempre melhorada desde a década de 60 até o presente, mas também que a Itália é muito mais tarde do que em quase todos os outros países europeus. O procedimento para "alarme" episódico certamente não ajudar a lidar com outro conflito típico, aquele entre a necessidade / direito dos cidadãos de circular no território (para o trabalho, escola, etc.), fazê-lo de forma razoável e não muito punitiva e a tarefa do Estado de substituir progressivamente certos modos de transporte (carro) com outros, tais como a bicicleta e transportes públicos. Dado que a Itália está gravemente atrasada na redução da poluição do ar: também é verdade que em todos os lugares - mesmo na Itália - a qualidade do ar melhorou desde a década de 1960, mas também a Itália está em muito atrás de todos os outros países europeus. 

Proceder com "alertas" episódicos certamente não ajuda a lidar com outro conflito típico, a saber, a necessidade de os cidadãos se deslocarem (por trabalho, escola, etc.) para fazê-lo de forma razoável e não muito punitiva e a tarefa do estado de substituir gradualmente certos modos de transporte (o carro) por outros, como a bicicleta e os transportes públicos. Mas também que a Itália está atrasada por quase todos os outros países europeus. Proceder com "alertas" episódicos certamente não ajuda a lidar com outro conflito típico, a saber, a necessidade de os cidadãos se deslocarem (por trabalho, escola, etc.) para fazê-lo de forma razoável e não muito punitiva e a tarefa do estado de substituir gradualmente certos modos de transporte (o carro) por outros, como a bicicleta e os transportes públicos. mas também que a Itália está atrasada por quase todos os outros países europeus. Proceder com "alertas" episódicos certamente não ajuda a lidar com outro conflito típico, a saber, a necessidade de os cidadãos se deslocarem (por trabalho, escola, etc.) para fazê-lo de forma razoável e não muito punitiva e a tarefa do estado de substituir gradualmente certos modos de transporte (o carro) por outros, como a bicicleta e os transportes públicos.
Múltiplos Conflitos de Interesse
O segundo exemplo, também amplamente pesquisado com "alarme" pela mídia, é a carcinogenicidade da carne vermelha. Mesmo neste caso, a mídia fez muita confusão, sugerindo, por exemplo, que a avaliação da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer implicava a renúncia total ao consumo de carne (interpretação não realista) ou que a quantidade de 50g de carne processada representa um "limiar" abaixo do qual não há riscos. Muitas confusões surgiram da confusão entre "força da evidência" e "força da cancerogenicidade". A força dos testes, com base no método comprovado utilizado pelo IARC, baseia-se em uma série de critérios (como o número de pesquisas realizadas e sua consistência em sugerir um risco de câncer) e permitiu que o grupo de trabalho concluísse que os testes de carne vermelha trabalhada eram "suficientes". Esta mesma conclusão qualitativa foi alcançada para exposições como fumaça ou amianto. Isso não significa que o consumo de carne vermelha funcionou aumenta o risco de câncer de cólon com a mesma "força" com a qual o tabagismo causa câncer de pulmão. Naqueles que consumiram mais de 50g por dia de carne vermelha, o risco de câncer de cólon varia de cerca de 5 casos por cada 100 indivíduos ao longo da vida a 6 por 100. O risco de câncer de pulmão em não fumantes é de 1 em cada 100 em A vida, nos fumantes fortes é de 25 em 100. Além desses mal-entendidos e mal-entendidos, um problema fundamental reside na falta de consciência dos modelos de ciência causais por atores principais. 

O câncer não é uma intoxicação aguda, não se pode dizer (como alguém) que "mesmo beber 10 litros de água pode ser mortal". O câncer origina-se para a ativação de diferentes estágios, ou seja, uma doença "multifatorial e multiestágio". Em uma parte da população, existem indivíduos que por diferentes causas (variantes de genes herdadas, mutações induzidas por outros agentes cancerígenos, etc.) estão particularmente predispostos ao desenvolvimento de um tumor. Ou seja, em uma pequena parte da população, não há um último passo (estágio ou golpe) - mesmo em baixas doses de exposição a um carcinógeno - para completar o processo de carcinogênese; Em outros indivíduos maiores, faltam duas etapas, etc.

Nesse sentido, certamente é verdade que a dose faz o risco, mas a comparação com o tóxico agudo não é válida, porque os tóxicos agudos são "um hit" (apenas um estágio somente) e o conceito de "limiar" se aplica a eles, enquanto que para doenças crônicas multifatoriais é a combinação com outras exposições levando a um risco aumentado.

Mas voltemos a conflitos de interesse. Por que há múltiplos conflitos de interesse no caso da carne vermelha? Além do óbvio (as Monografias do IARC não permitem que pessoas que trabalham nos grupos de trabalho sejam financiadas pela indústria em questão, neste caso carne), surgiram pelo menos dois tipos de conflitos de interesse. Uma vez que o objetivo principal é proteger a saúde, um propósito secundário do estado pode ser proteger e promover alimentos típicos, como salame ou categorias profissionais, como criadores. Assim, um primeiro conflito pode surgir nas várias funções do estado, a defesa da saúde do consumidor e a defesa de empresas e criadores italianos. Eu acho improvável que o estado deixe de promover o salame italiano (da mesma forma que a Expo), e isso, de fato, está em conflito com o objetivo principal de promover a saúde. Outro conflito mais sutil (mas não menos dramático) é o difícil equilíbrio entre os interesses de saúde de diferentes categorias, à luz do conhecimento incompleto que eles possuem. A carne processada (e talvez a vermelha não tratada) aumenta o risco de câncer e não há um limite óbvio. Mas a carne também é uma excelente comida, uma fonte de ferro facilmente absorvível (mais do que a partir de fontes vegetais), proteínas, vitamina B12 e assim por diante. As crianças são particularmente benéficas, pelo menos de acordo com nutricionistas e pediatras, comendo carne, embora a carne não seja inteiramente insubstituível.

Finalmente, há o problema da poluição atmosférica do metano, responsável por um quinto dos gases de efeito estufa e devido à criação de gado. Só por este motivo deve ser reduzido o consumo de carne e substituído por leguminosas. Além das capacidades de mediação subjetiva, estas são contradições objetivas, já que vários setores do estado podem ter objetivos diferentes e conflitantes: a prevenção de tumores e as mudanças climáticas reduzirão o consumo de carne vermelha o máximo possível (sem induzir necessariamente para se tornarem veganos), a prevenção de deficiências de ferro e proteínas em crianças aumenta, sem que haja um ponto de equilíbrio óbvio (obviamente, cada um desses propósitos tem seus paladinos: oncologistas, pediatras, ambientalistas, todos eles de melhor fé).
Conclusões
Eu acredito que discutir conflitos de interesse e regulá-los hoje é crucial, dado que o papel da indústria em diferentes setores da sociedade agora é dado para aquisição. Aumentar o papel do setor privado no campo da pesquisa médica não acompanha e não deve acompanhar a redução do estado, de acordo com uma equação igualmente injustificada. Pelo contrário, o alargamento das funções da indústria privada com fins lucrativos exige que o papel da garantia do estado seja fortalecido. Além disso, os conflitos de interesse são muito mais numerosos e mais do que apenas alguns anos atrás: considere propósitos conflituosos que possam ter diferentes setores do estado ou diferentes corporações que o estado apoia ou promove.
Bibliografia
1. Vineis P, Saracci R. São necessários conflitos de interesse e consciência. J Epidemiol Community Health 2015; 69: 1018-20.
2. http://www.amazon.com/A-Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_2?ie=UTF8&qid=1399571731&sr=8-2&keywords=a+dictionary+of+epidemiology
3. Chang E, Boffetta P, Adam HO, Cole P, Mandel JS. Uma revisão crítica da epidemiologia do Agente Laranja / TCDD e câncer de próstata. Europ J Epidemiol 2014; 29: 667-723.
4. Boyle P, Koechlin A, Autier P. Consumo de bebidas carbonatadas açucaradas e risco de câncer: meta-análise e revisão. Eur J Cancer Anterior 2014; 23: 481-90.
5. Amy Lavin Williams A, Watson RE, DeSesso JM. Resultados do desenvolvimento e da reprodução em seres humanos e animais após a exposição ao glifosato: uma análise crítica. J Toxicol Environ Health B Crit. Rev. 15: 39-96.
6. Delaney B, Appenzeller LM, Roper JM, Mukerji P, Hoban D, Sykes GP. Estudo de alimentação de roedores de 13 semanas com frações processadas de canola tolerante a herbicidas (DP-Ø73496-4). Food Chem Toxicol 2014; 66: 173-84.

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